姓名：张XX   性别：女   年龄：44   

2020年5月5日（首诊）

主诉：左侧肢体不利1年余、癫痫20年余。

1年前患者无明显诱因出现左侧肢体活动不利，现走路不稳、1月余前因上症就诊于“XX医院”行头颅MRI示:1.双侧额叶敦化灶2.右侧额叶、双侧基底节区及左侧侧室旁脑梗死等，精神一般，情绪易怒，现口角歪斜，言语故前不利。

既往史：‘癫痫’二十年余。服药时可有发作，大便2-3日/行。

今测BP:87/70mmhg

查体：唇舌暗、苔薄黄、舌下瘀丝、脉细滑。

LMP：1.脑梗死；2.癫痫

辩证：痰瘀交阻脑络

R：予补阳还五汤+二陈汤+土元12g、水蛭6g、鬼箭羽15g、红景天30g、姜黄12g、全虫8g、白芷8g、石菖蒲8g、焦三仙各15g，12剂，水煎服

二诊：2020年5月18日

病史同前，患者诉服上方后未见明显不适，现仍见：左侧肢体活动不利，言语较前不利，食纳可，夜休可，大便可，小便可，每日一行。

脉舍同前

今测BP:88/68mmhg

R：予上方＋枳壳18g、元胡15g、石菖蒲（增至10g）、柴胡10g、蝉蜕8g，12剂，水煎服。

三诊：2020年6月1日

病史同前，患者诉服上方左侧肢体活动不利症状有所好转，言语较前流利，食纳、夜休可、大便干，一日一行，小便可。

今测BP：96/64mmhg

脉舌同前

R：予首诊处方枳壳增至25g、黄芪增至40g、加柴胡12g、石菖蒲增至10g，12剂，水煎服。

四诊：2020年6月15日

病史同前，患者诉服前方后左侧肢体活动较前灵活，走路尚平稳，言语基本流利，食纳及夜休可，近1月癫痫，入睡后小发作2-3次，程度持续，时间基本同前，大便好转，一日一行，小便正常。

唇舌暗、苔薄白，舌下瘀丝，脉沉细滑。

今测BP：100/90mmhg

R：予首诊处方黄芪增至40g、枳壳增至30g、加焦三仙各15g、鬼箭羽15g，12剂，水煎服。

五诊：2020年6月29日

病史同前，患者诉服药后左侧上肢活动较前灵活，下肢稍改善，言语流利，纳食、夜休可，大便正常，一日一行，小便正常，近半月癫痫未再发作。

今测BP:90/70mmhg

脉舌同前

R：予二仙补阳还五汤＋葛根15g、姜黄12g、枳壳30g、焦三仙各15g、红景天30g、白芷8g、石菖蒲10g、土元10g、水蛭5g，12剂，水煎服。