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患者案例

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李军教授医案

患者近10年来口苦口干,每晨起明显,症状时轻时重,一直未重视,近半年来症状加重,伴胃脘部胀满不适,及反酸、烧心,于当地医院查胃镜示:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,胃息肉。予以抑酸、保护胃黏膜等治疗,效果欠佳,现求中医药治疗,特来就诊。

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朱某,女,64岁,20191012日初诊。口苦、口干10年余,伴胃脘胀满不适半年余。

主诉:患者近10年来口苦口干,每晨起明显,症状时轻时重,一直未重视,近半年来症状加重,伴胃脘部胀满不适,及反酸、烧心,于当地医院查胃镜示:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,胃息肉。予以抑酸、保护胃黏膜等治疗,效果欠佳,现求中医药治疗,特来就诊。

诊断:口苦、口干,胃脘部痞满胀痛,遇寒则加重,伴反酸烧心,偶有呃逆,口中多涎,纳差,五心烦热,入夜为甚,时感头晕头痛,夜休差,大便稀,每日1行。颜面青紫,有瘀斑瘀点,唇舌紫黯,苔薄白,舌下脉络迂曲(+++),脉沉细弱。既往血压偏低,今测血压90/60mmHg.

西医诊断:1.慢性萎缩性胃炎伴糜烂,2.低血压反应。

中医诊断:痞满,辨证为脾肾双虚,浊毒瘀滞。

辨证:补益脾肾,祛浊解毒化瘀为法

处方:仙茅12g.仙灵脾12g,木香6g,砂仁6g(后下),陈皮15g,姜半夏15g,茯苓15g,党参20g,白术15g,土茯苓30g,知母12g,黄柏12g,蒲黄15g(包煎),五灵脂10g(包煎),枳壳15g,川芎15g,元胡15g,台乌10g,细辛3g,白芷8g,予以12剂,水煎服,嘱忌食生冷辛辣之物。

二诊:服上方后,胃脘部胀满疼痛较前减轻,头晕头痛亦减轻,仍觉口干口苦,时有呃逆,舌脉同前,测血压110/68mmHg。予以上方+柿蒂12g,焦三仙各15g,石榴皮10g,土茯苓增至40g.继服12剂。

三诊:面色较前转明亮,胃脘部不适明显减轻,夜休较前改善,现已无口干口苦,无五心烦热等不适,但仍时有呃逆,偶有头晕,纳食一般,大便尚成形,舌暗红,苔薄白,舌下脉络迂曲(-),脉沉细稍弱。测血压116/72mmHg。予以上方去知母、黄柏,加吴茱萸6g,柿蒂增至15g,继服12剂。

后患者多次复诊,仍按原方随证化裁,悉心调理两个月,诸症痊愈。《丹溪心法》:“脾气不和,中央痞塞,皆土邪之所谓也。”据其脉证,同时结合胃镜检查,李军教授诊断为“慢性萎缩性胃炎伴糜烂兼低血压反应”,辨证为脾肾双虚,浊毒瘀滞,用仙茅、仙灵脾、知母、黄柏益肾补肾,以香砂六君子汤健脾益气,理气化痰,以大剂量之土茯苓解毒祛浊,以失笑散加川芎活血化瘀,元胡、枳壳、台乌行气止痛,细辛、白芷引诸药入经,全方共奏健脾益肾,祛浊解毒化瘀之功效。服药三月,诸症锐减,口苦口干及胃脘部不适等基本已愈,血压亦由90/60mmHg回升至116/72mmHg,随访至今,血压控制平稳,未有任何明显不适。

 

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