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李军医案【中风后遗症-脑梗死】

初诊:身体右半侧无力、伴行走困难半年余。患者半年前无明显诱因突然出现右半身无力,行走困难,语言不清,急送当地医院,以“脑梗”收住入院,经积极治疗及服用“蛭蛇通络胶囊、地奥心血康胶囊、丙戊酸钠片”等药物(具体用量不详)后,症状有所缓解,现为求进一步治疗

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张某    62岁,陕西乾县人,于20191025日初诊。

初诊:身体右半侧无力、伴行走困难半年余。患者半年前无明显诱因突然出现右半身无力,行走困难,语言不清,急送当地医院,以“脑梗”收住入院,经积极治疗及服用“蛭蛇通络胶囊、地奥心血康胶囊、丙戊酸钠片”等药物(具体用量不详)后,症状有所缓解,现为求进一步治疗,遂来就诊,语言尚可,口角偶有流涎,无头晕、头痛,纳食可,夜休可,小便频数,量可,无刺痛烧灼感,大便调。

查体:神志清晰,语言尚利,对答切题,左侧肌力约3级,伸舌尚居中,唇舌紫黯,苔薄白腻,舌下瘀丝、瘀点(++),脉沉弦滑。

晨查BP110/90mmHg。查头颅CT示:右侧额颞叶双侧基底节区多发软化灶;双侧脑室周围多发脱髓鞘表现;脑萎缩。

中医诊断:中风后遗症

西医诊断:脑梗死

辨证:痰瘀交滞脑络,拟以活血化瘀,祛痰通络为治法。

予以清脑通络汤加减治疗。具体药用如下:

丹参20g  赤芍15g川芎10g水蛭8g姜半夏15g焦山楂15g天麻15g葛根15g陈皮15g茯苓12g神曲20g土元12g胆南星10g白芷8g石菖蒲10g姜黄12g郁金12g血竭3g(冲服)

18剂,日2剂,水煎服,分早晚两次温服。嘱:忌食生冷、辛辣油腻,自我功能锻炼,每晚药渣煮水泡脚。

二诊,服用上方后,行走可跛行(偶需搀扶),右侧肢体仍无力伴麻木感,大便失畅不利。唇舌黯,苔薄白腻,舌下瘀丝(++)脉沉滑涩。近一周来BP110-130/80-90mmHg,余症可。予以首诊处方加:钩藤15g(后下)元胡15g焦三仙各12g12剂,水煎服,分早晚2次温服,嘱咐事项同首诊。

三诊:服药后,诸症减轻,仍有跛行,但可不需旁人搀扶,右侧手脚无力,已无麻木,小便频数,色黄,大便稍干。今晨自测BP120/90mmHg,唇舌紫黯,苔薄白,舌下瘀丝(+),脉沉滑。现患者神志清晰,言语自如,可自我行走,血压控制平稳,但仍伴患侧手脚无力,效不更方,继续予以首诊处方去血竭加:桃仁15g红花10g生地15g钩藤15g(后下) 共12剂,水煎, 服法及注意事项同首诊。后电话随访,患者症状明显改善,病情平稳,唯肢体乏力,余症皆无。

中风病系古代四大绝症“风、痨、臌、膈”之一,一般恢复较难。本案例据患者病史、症见及舌脉表现,辨证为痰瘀交滞脑络而致病,故治据其疗上痰瘀同治,随症加减。予土元、水蛭、丹参、赤芍、桃仁、红花、血竭化瘀,陈皮、姜半夏、茯苓、山楂、神曲、胆南星涤痰,兼以草决明、天麻、钩藤平肝潜阳,姜黄、郁金、元胡理气。同时嘱患者畅情志,慎饮食,每晚临睡前药渣煎水泡脚,以增强活血化瘀通经之功效,使瘀血除,痰浊清,气机顺,脉络通,则诸证悉除。

 

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